Αγγειοπλαστική Στεφανιαίων Αρτηριών

Ο όρος διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση η αγγειοπλαστική (σε κοινή γλώσσα αποκαλείται συχνά «μπαλονάκι» η «στέντ») περιγράφει ένα εύρος επεμβάσεων που θεραπεύουν στενώσεις η αποφράξεις των στεφανιαίων αρτηριών, οι οποίες παρέχουν αίμα στην καρδιά.

Στα αρχικά στάδια εφαρμογής αυτής της θεραπευτικής μεθόδου η αντιμετώπιση των στενώσεων γινόταν αποκλειστικά μέσω της παροδικής διαστολής τους από ένα μπαλόνι, ενώ σήμερα οι αγγειοπλαστικές των στεφανιαίων αγγείων περιλαμβάνουν κατά κανόνα την εμφύτευση ενός μόνιμου, μεταλλικού, σωληνώδους πλέγματος στην αρτηρία που ονομάζεται stent («στέντ») και φροντίζει για την μακροχρόνια διατήρηση της βατότητας της μετά την εφαρμογή της θεραπείας.

Στεντ: αποτύπωση μεγέθους σε αληθινές διαστάσεις (αριστερά) και αποτύπωση συμπτυγμένης και εκπτυγμένης κατάστασης πάνω στον οδηγό καθετήρα σε προσομοίωση.

Για τη διενέργεια μιας αγγειοπλαστικής, αρχικά εφαρμόζονται όλα εκείνα τα βήματα που γίνονται και κατά τη διενέργεια της απλής στεφανιογραφίας, μέχρι να εξασφαλιστεί η πρόσβαση στις στεφανιαίες αρτηρίες διαμέσου των κατάλληλων καθετήρων.

Εν συνεχεία, διαμέσου των καθετήρων αυτών, ένα λεπτό σύρμα προωθείται με κατάλληλους χειρισμούς από τον επεμβατικό καρδιολόγο μέσα στο στενωμένο αγγείο, ώστε να προσπεράσει το σημείο της στένωσης και να φτάσει στην περιφέρεια του. Το σύρμα αυτό στη συνέχεια λειτουργεί ως οδηγός, όπως οι ράγες ενός τρένου, ώστε κατά μήκος του να προωθηθεί στο σημείο της στένωσης ένα stent σε συμπτυγμένη μορφή, περιτυλιγμένο σφιχτά γύρω από ένα μπαλόνι που με τη σειρά του βρίσκεται ενσωματωμένο στο άκρο ενός μικροσκοπικού καθετήρα. Στη συνέχεια το μπαλόνι του stent φουσκώνεται, το stent εκπτύσσεται απωθώντας προς τα έξω το αθηρωματικό υλικό που φράσει το αγγείο και τελικά ενσωματώνεται στο τοίχωμα του αγγείου. Η ροή του αίματος διαμέσου του αγγείου που θεραπεύτηκε αποκαθίσταται και το μπαλόνι που έφερε το stent ξεφουσκώνεται και αφαιρείται από το αγγείο μέσω του καθετήρα στον οποίο είναι ενσωματωμένο.

Μηχανισμός λειτουργίας αγγειοπλαστικής με χρήση στεντ.

Αυτή είναι σε αδρές γραμμές η διαδικασία που ακολουθείται σε μια τυπική, απλή αγγειοπλαστική. Περισσότερο πολύπλοκες τεχνικές διάνοιξης στενώσεων χρησιμοποιούνται σε πιο πολύπλοκες βλάβες (π.χ. στενώσεις που εντοπίζονται σε διακλαδώσεις αγγείων ή πολύ σκληρές στενώσεις λόγω έντονης επασβέστωσης) και ειδικότερα σε χρόνιες ολικές αποφράξεις των στεφανιαίων αρτηριών.

Η όλη διαδικασία διαρκεί συνήθως από 30 ως 90 λεπτά, ανάλογα με το πόσες στενώσεις πρέπει να αντιμετωπιστούν και πόσο πολύπλοκες είναι.

Τα τρέχοντα ποσοστά επιτυχίας των αγγειοπλαστικών είναι γενικά μεγαλύτερα από 98% (πάνω από 98 σε κάθε 100 ασθενείς). Ωστόσο, εάν μια αρτηρία έχει αποφραχθεί εντελώς για τουλάχιστον 3 μήνες πριν από την επέμβαση, τα ποσοστά επιτυχίας είναι μικρότερα και κυμαίνονται από 60% ως 89% σε εξειδικευμένα κέντρα με εξειδικευμένους καρδιολόγους στη διάνοιξη χρόνιων ολικών αποφράξεων. Σε περιπτώσεις που η επέμβαση είναι ανεπιτυχής, συνήθως δεν προκαλείται βλάβη και τα συμπτώματα του ασθενούς δεν γίνονται χειρότερα από πριν.

Μετά από μια επιτυχημένη αγγειοπλαστική, οι περισσότεροι ασθενείς αρχίζουν να αισθάνονται άμεσα όφελος όσον αφορά την ανακούφιση από τα συμπτώματα τους και αυτό συνεχίζεται συνήθως και τους επόμενους μήνες.

Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν εμφάνιζε συμπτώματα πρίν την επέμβαση (= ασυμπτωματική ισχαιμία του μυοκαρδίου), το όφελος για τον ασθενή από μια επιτυχημένη αγγειοπλαστική αφορά την μείωση της πιθανότητας εμφάνισης επικίνδυνων συμβαμάτων στο μέλλον (θάνατος, έμφραγμα η ανάγκη για επείγουσα επαναιμάτωση). Στην περίπτωση αυτή, το όφελος είναι τόσο μεγαλύτερο, οσο μεγαλύτερη είναι η περιοχή του καρδιακού μυός που αιματώνεται από την αρτηρία που φέρει τη στένωση. Προφανώς το όφελος αυτό το απολαμβάνουν και οι ασθενείς που ήταν συμπτωματικοί πριν την επέμβαση, επιπρόσθετα στην εξαφάνιση των συμπτωμάτων τους.

Σοβαρή στένωση στη μεσότητα της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας πρίν την τοποθέτηση στεντ (αριστερα) και μετά την τοποθέτηση στεντ (δεξια)

Μετά την αγγειοπλαστική, ακολουθεί η αφαίρεση του θηκαριού με τους τρόπους που περιγράφησαν στην περίπτωση της στεφανιογραφίας και ο ασθενής επιστρέφει στον θάλαμο του, όπου και κατά κανόνα παραμένει για όλη την ημέρα και αποδεσμεύεται το επόμενο πρωινό με οδηγίες. Ιδιαίτερα θέση στις οδηγίες αυτές έχει το είδος και η διάρκεια της χρήσης των λεγομένων αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων που χρειάζεται να λαμβάνονται με «θρησκευτική ευλάβεια»από τον ασθενή σύμφωνα με τις υποδείξεις του ιατρού του.

Οι κίνδυνοι κατά τη διάρκεια μίας αγγειοπλαστικής είναι ονομαστικά και ποιοτικά οι ίδιοι με αυτούς που περιγράφησαν κατά την στεφανιογραφία.

Η συχνότητα εμφάνισης αυτών των επιπλοκών ανα 100 ασθενείς (%), σύμφωνα με στοιχεία που προέρχονται από τη βάση δεδομένων της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας (American College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR)), περιγράφεται αναλυτικά στον πίνακα που ακολουθεί.

Εξυπακούεται ότι καθώς στην περίπτωση της αγγειοπλαστικής λαμβάνει χώρα χειρισμός εργαλείων και συσκευών εντός των στεφανιαίων αγγείων (σύρματα, μπαλόνια, στεντ, αλλές συσκευές ειδικού σκοπού), τα ποσοστά των επιπλοκών στην αγγειοπλαστική είναι αυξημένα σε σχέση με την απλή στεφανιογραφία. Παρ’ολαυτα το συνολικό ποσοστό των σοβαρών επιπλοκών παραμένει γενικά μικρό και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων μικρότερο από τον κίνδυνο συμβαμάτων που έχει ο ασθενής εφόσον οι στενώσεις των αγγείων του αφεθούν χωρίς θεραπεία.

Σε κάθε περίπτωση, πριν ο ιατρός προχωρήσει στη διενέργεια οποιασδήποτε επέμβασης για τη διάνοιξη των στενώσεων που έχουν διαγνωσθεί, θα προηγηθεί εκ νέου ενημέρωση και συζήτηση με τον ασθενή επι τη βάση της ενημέρωσης που είχε προηγηθεί κατά την συγκατάθεση του για την πραγματοποίηση της στεφανιογραφίας – αγγειοπλαστικής.

Εφόσον ο επεμβατικός καρδιολόγος θεωρεί πως μία στένωση είναι αρκετά σημαντική ώστε να προκαλεί μείωση της παροχής αίματος στην καρδιά, ο καταλληλότερος τρόπος για να αντιμετωπιστεί αυτή είναι η θεραπεία επαναιμάτωσης, που αναλόγως με την έκταση και την πολυπλοκότητα της νόσου μπορεί να γίνει είτε με αγγειοπλαστική, είτε με χειρουργική επέμβαση αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης (by-pass). Εφόσον ο ασθενής δεν επιθυμεί να υποβληθεί σε θεραπεία επαναιμάτωσης, μπορεί να επιλέξει την συντηρητική αγωγή με φάρμακα (αντιστηθαγχικά για την μείωση των συμπτωμάτων και αντιαιμοπεταλιακά για την μείωση του κινδύνου εμφράγματος). Στην περίπτωση αυτή, ο ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει ότι σε σύγκριση με την θεραπεία επαναιμάτωσης, η απλη φαρμακευτική αγωγη έχει πολύ μικρότερη αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και σε αρκετές περιπτώσεις και στην προστασία από την εμφάνιση σοβαρών καρδιαγγειακών συμβαμάτων στο μέλλον.